Encabezado
Fecha:
Hora inicio:
Hora finalización:
Paciente:
Edad:
Ocupación:
Teléfono:
C.C.:
Antecedentes Clínicos (Qx)
Tensión Arterial:
Glicemia:
Tiroides:
Colesterol:
Triglicéridos:
Gastritis:
Rinitis:
Sinusitis:
Cardíacos:
Mala Circulación:
Observaciones Qx:
Antecedentes CIE-10:
Antecedentes CIE-11:
Motivo de Consulta
Mala Visión:
Ardor:
Rasquiña:
Resequedad:
Lágrimas:
Ojos Rojos:
Cefaleas:
Parpadeo:
Salta Renglones:
Mareo:
Fotofobia:
Astenopia:
Hiperemia:
Otros signos y síntomas:
Pruebas Mecánicas y Sensoriales
Dominancia OD:
Dominancia OI:
S.P.E.C.:
P.I.R.R.L.A.:
Marcus Gunn:
F.P.D.D.V.D.:
P.P.C.:
R.K.:
H.L.N.:
Pruebas Refractivas
A.V.L.S.C.
A.O. SPH:
O.D. SPH:
O.D. CPH:
O.I. SPH:
O.I. CPH:
Dial
OD: →
OI: →
AO: →
Poderes
| Esfera | Cilindro | 20/* | |
|---|---|---|---|
| OD | |||
| OI |
Ambulatorio
| Esfera | Cilindro | 20/* | |
|---|---|---|---|
| OD | |||
| OI |
Afinación
| Esfera | Cilindro | 20/* | |
|---|---|---|---|
| OD | |||
| OI |
V.P. (+ Adición):
RX Uso
Observaciones:
| Esfera | Cilindro | Eje | A.V.I. | Adición | |
|---|---|---|---|---|---|
| OD | |||||
| OI |
Agudeza Visual sin Corrección (complementaria)
| VL OD | VL OI | VL AO | VP OD | VP OI | VP AO | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Valores |
RX Final
Observaciones:
| Esfera | Cilindro | Eje | A.V.I. | Adición | |
|---|---|---|---|---|---|
| OD | |||||
| OI |
Diagnósticos
CIE-10
| Código | Patología | Categoría |
|---|---|---|
CIE-11
| Código | Título |
|---|---|
Observaciones del diagnóstico:
Diagnóstico y Conducta
Diagnóstico:
Conducta:
Observaciones para el cliente:
Revisión Programada
Meses:
Fecha próxima revisión:
Firma y sello del optómetra
_____________________________
Contacto