Historia Clínica Optométrica
Encabezado
Responsable (menor de edad)
Nombre · Parentesco · C.C. — · Tel. —
Pendiente de registrar. Use el aviso de responsable para completarlo.
Antecedentes Clínicos (Qx)
Puede usar CIE-10 y CIE-11 a la vez.
Motivo de Consulta
Pruebas Mecánicas y Sensoriales
Dominancia
Reacción Pupilar
D.F.M.
C.F.M.
Motilidad Extraocular
Forias / Tropias
| Foria | Tropia | Endo | Exo | Hiper | Hipo | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| OD | ||||||
| OI |
Mediciones adicionales
Pruebas Refractivas
Bicromancia
AO
M
H
=
OD
M
H
=
OI
M
H
=
Tricomancia
Dial
OD
X30 =
OI
X30 =
AO
X30 =
A.V.L.S.C.
A.O.
S.P.H. 20/
O.D.
S.P.H. 20/
C.P.H. 20/
O.I.
S.P.H. 20/
C.P.H. 20/
Poderes, Ambulatorio, Afinación y V.P.
Poderes
| Esfera | Cilindro | 20/* | |
|---|---|---|---|
| OD |
20/
|
||
| OI |
20/
|
Ambulatorio
| Esfera | Cilindro | 20/* | |
|---|---|---|---|
| OD |
20/
|
||
| OI |
20/
|
Afinación
| Esfera | Cilindro | 20/* | |
|---|---|---|---|
| OD |
20/
|
||
| OI |
20/
|
V.P. (+ Adición)
Adición para presbicia
+
RX Uso
Esfera
Cilindro
Eje
A.V.I.
Adición
OD
20/
OI
20/
RX Final
Esfera
Cilindro
Eje
A.V.I.
Adición
OD
20/
OI
20/
Diagnóstico y Conducta
Firma y sello del doctor
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Contacto